Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr
w Stargardzie,
Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr
w Stargardzie,
Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr
w Stargardzie,
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola
I – Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami
drukowanymi
|
1.
|
Imię i nazwisko kandydata
|
|
|
2.
|
Data urodzenia kandydata
|
|
|
3.
|
PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL
seria i numer paszportu
lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
|
|
|
4.
|
Imię /imiona nazwiska
rodziców/opiekunów kandydata
|
Matki/opiekunki
|
|
|
Ojca/opiekuna
|
|
|
5.
|
Adres miejsca zamieszkania
matki/opiekunki prawnej
|
|
Miejscowość
|
|
|
Ulica
|
|
|
Nr domu /mieszkania
|
|
|
6.
|
Adres miejsca zamieszkania
ojca/opiekuna prawnego
|
|
Miejscowość
|
|
|
Ulica
|
|
|
Nr domu /mieszkania
|
|
|
7.
|
Dane kontaktowe
|
Matki/opiekunki
|
Telefon do kontaktu
|
|
|
Adres poczty e-mail
|
|
|
Ojca/opiekuna
|
Telefon do kontaktu
|
|
|
Adres poczty e-mail
|
|
II – Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata
do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
1. Pierwszy wybór
Przedszkole Miejskie numer - w Stargardzie
________________________________________________________________
Nazwa i adres przedszkola
2. Drugi wybór
Przedszkole Miejskie numer - w Stargardzie
________________________________________________________________
Nazwa i adres przedszkola
3. Trzeci wybór
Przedszkole Miejskie numer - w Stargardzie
________________________________________________________________
Nazwa i adres przedszkola
III – Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie Prawo
oświatowe
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie
|
Lp.
|
Kryterium
|
Dokument potwierdzający spełnienie kryterium
|
Przy spełnianym kryterium postawić znak X
|
|
1.
|
Wielodzietność rodziny kandydata
|
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
|
X
|
|
2.
|
Niepełnosprawność kandydata
|
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane zewzglądu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
|
X
|
|
3.
|
Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów kandydata
|
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2021 r. poz. 573)
|
X
|
|
4.
|
Niepełnosprawność obojga
rodziców / opiekunów
kandydata
|
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2021r. poz.573)
|
X
|
|
5.
|
Niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata
|
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U z 2021r. poz.573)
|
X
|
|
6.
|
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
|
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego
rozwód lub separację lub akt zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu
dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem
|
X
|
|
7.
|
Objęcie kandydata
pieczą zastępczą
|
Dokument potwierdzający objęcie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu
rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz. U. z 2022r. poz.447)
|
X
|
IV – Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w
Stargardzie
|
Lp.
|
Kryterium
|
Dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów
|
Przy spełnianym kryterium postawić znak X
|
|
1.
|
Pozostawanie rodziców
w zatrudnieniu lub
prowadzenie przez nich
działalności gospodarczej
lub gospodarstwa rolnego
|
Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę
lub odpis z właściwego rejestru
lub z centralnej ewidencji i informacji
o działalności gospodarczej lub zaświadczenie
potwierdzające prowadzenie działalności rolniczej
z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
lub Urzędu Skarbowego,
|
X
|
|
2.
|
Pozostawanie jednego z rodziców
w zatrudnieniu lub
prowadzenie przez nich
działalności gospodarczej
lub gospodarstwa rolnego
|
Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę
lub odpis z właściwego rejestru
lub z centralnej ewidencji i informacji
o działalności gospodarczej lub zaświadczenie
potwierdzające prowadzenie działalności rolniczej
z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
lub Urzędu Skarbowego,
|
X
|
|
3.
|
Rodzice mieszkają w Stargardzie
i rozliczają podatek dochodowy
od osób fizycznych
w Urzędzie Skarbowym w Stargardzie
na rzecz Miasta Stargard
|
kopie pierwszej strony PIT
- zeznania podatkowego za rok
poprzedzający rekrutację z prezentatą
(pieczęcią) Urzędu Skarbowego w Stargardzie
lub w przypadku złożenia zeznania
podatkowego drogą internetową wydrukowaną
pierwszą stronę PIT z wygenerowanym
numerem dokumentu oraz UPO (Urzędowe
Poświadczenie Odbioru) lub zaświadczenie
z Urzędu Skarbowego potwierdzające fakt
złożenia lub niezłożenia zeznania
za rok ubiegły ze wskazaniem Miasta Stargard
jako miejsca zamieszkania
lub posiadanie Karty Mieszkańca
|
X
|
|
4.
|
Jeden z rodziców mieszka w Stargardzie
i rozlicza podatek dochodowy
od osób fizycznych
w Urzędzie Skarbowym w Stargardzie
na rzecz Miasta Stargard
|
kopie pierwszej strony PIT
- zeznania podatkowego za rok
poprzedzający rekrutację z prezentatą
(pieczęcią) Urzędu Skarbowego w Stargardzie
lub w przypadku złożenia zeznania
podatkowego drogą internetową wydrukowaną
pierwszą stronę PIT z wygenerowanym
numerem dokumentu oraz UPO (Urzędowe
Poświadczenie Odbioru) lub zaświadczenie
z Urzędu Skarbowego potwierdzające fakt
złożenia lub niezłożenia zeznania
za rok ubiegły ze wskazaniem Miasta Stargard
jako miejsca zamieszkania
lub posiadanie Karty Mieszkańca
|
X
|
|
5.
|
Rodzeństwo kandydata
uczęszczające do
tego samego przedszkola (1 wyboru)
|
Deklaracja rodziców o kontynuowaniu wychowania
przedszkolnego przez rodzeństwo kandydata
- oświadczenie rodziców
|
X
|
|
|
Rodzeństwo kandydata
uczęszczające do
tego samego przedszkola (2 wyboru)
|
Deklaracja rodziców o kontynuowaniu wychowania
przedszkolnego przez rodzeństwo kandydata
- oświadczenie rodziców
|
X
|
|
|
Rodzeństwo kandydata
uczęszczające do
tego samego przedszkola (3 wyboru)
|
Deklaracja rodziców o kontynuowaniu wychowania
przedszkolnego przez rodzeństwo kandydata
- oświadczenie rodziców
|
X
|
|
6.
|
Dochód na osobę
w rodzinie kandydata
|
Oświadczenie o dochodzie na osobę
w rodzinie kandydata
|
X
|
V - Oświadczenia
Oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z treścią Postępowania Rekrutacyjnego do
Przedszkoli Miejskich w Stargardzie.
- dane podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
- zapoznałam/em się z informacją o ochronie danych osobowych.
I ETAP:
- Kanydat wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której
wychowuje się (troje, czworo, pięcioro...) dzieci.
- Wychowuję ją / go samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec,
osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba
rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.*
-
II ETAP:
- dochód na osobę w rodzinie kandydata wynosi zł.
- brat / siostra kandydata: .*
Kontynuuje wychowanie przedszkolne w przedszkolu miejskim numer w Stargardzie.
- brat / siostra kandydata: .*
Kontynuuje wychowanie przedszkolne w przedszkolu miejskim numer w Stargardzie.
- brat / siostra kandydata: .*
Kontynuuje wychowanie przedszkolne w przedszkolu miejskim numer w Stargardzie.
-
*Niepotrzebne skreślić
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
......................................................................................................................................................
Miejscowość, data
(podpisy rodziców / prawnych opiekunów dziecka)
Załączniki
Załączniki potwierdzające niepełnosprawność kandydata: